Cerfa No 11580 01
Reçu dons
(Article 200-5 du Code Général des Impôts)
+ article 238 bis
Numéro d'ordre du reçu

No: __REF__

Bénéficiaire des versements
Nom ou dénomination :
__MAIN_INFO_SOCIETE_NOM__
Adresse :
__MAIN_INFO_SOCIETE_ADRESSE__
Code postal __MAIN_INFO_SOCIETE_CP__ Commune __MAIN_INFO_SOCIETE_VILLE__

Donateur
Nom :
__DONATOR_NAME__
Adresse :
__DONATOR_ADDRESS__
Code postal __DONATOR_ZIP__ Commune __DONATOR_TOWN__

Le bénéficiaire reconnait avoir reçu au titre des versements ouvrant droit à réduction d'impôt, la somme de :
__AMOUNT__ __CURRENCY__
Date du paiement : __DATE__
Mode de versement : __PAYMENTMODE_LIB__
 
Date et signature